Valoración de escalas y criterios para la evaluación de guías de práctica clínica (página 2)

Por todo ello, en los últimos años se
está reconociendo la necesidad de evaluar y comparar el
proceso y la
metodología empleada en la
elaboración de GPC. Se trataría de aportar un marco
sistemático para la evaluación
de la calidad de las
GPC con el fin de ayudar: a) a quienes elaboran las GPC para que
sigan una metodología estructurada y sistemática,
b) a los proveedores de
cuidados de salud para que
evalúen las GPC antes de adoptar sus recomendaciones en la
práctica clínica, y c) a los gestores de diferentes
niveles y organismos para recomendar GPC para su uso en la
práctica.

A partir de trabajos realizados en el marco de programas de
elaboración de GPC5, 6 en Europa se
pusieron en marcha iniciativas de colaboración
internacional que tenían como objetivo
armonizar los instrumentos y estrategias para
la elaboración, evaluación de la calidad
(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation in
Europe7, AGREE) e implementación
(Changing Profesional Practice)8 de las GPC.
Proyectos en
los que han participado Agencias de Evaluación del
Sistema
Nacional de Salud (Osteba y AETSA), el Hospital Universitario
Valme de Sevilla y la Biblioteca
Fundación Josep Laporte. Este tipo de iniciativas se han
desa- rrollado en el marco conceptual de la Medicina
Basada en la Evidencia, sus propuestas abordan diferentes
aspectos cruciales para elaborar GPC de calidad y hacen
hincapié en que las recomendaciones que se emitan
estén basadas en pruebas
científicas que demuestren su efectividad.

Este estudio se ha desarrollado, en el marco de un
proyecto de
investigación más amplio para conocer el grado
de desarrollo y
la calidad de las GPC elaboradas en España,
con el objetivo de realizar un inventario de
escalas de valoración crítica
e instrumentos para el análisis crítico de GPC y proponer
una escala o un
conjunto de criterios que sirva para evaluar su
calidad.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda de escalas de
valoración crítica de GPC en las siguientes
bases de
datos: Medline (ver estrategia de
búsqueda en tabla 1) INAHTA y National Guidelines
Clearinghouse. Dada la naturaleza de
los instrumentos y de los documentos a
recuperar, en su mayor parte en formato de literatura gris, se
contactó con una serie de productores, evaluadores y
compiladores de
GPC de reconocido prestigio, cuyo listado se recoge en la tabla
2.

A las escalas identificadas y recuperadas se les
aplicó los siguientes criterios de inclusión: que
fueran instrumentos que abordaran la valoración
crítica de guías, la validación o la
elaboración de éstas o que fueran criterios
propuestos para la inclusión de GPC en registros. La
selección de los instrumentos se
realizó por tres evaluadores de manera
independiente.

Los instrumentos incluidos se agruparon para su
clasificación y análisis posterior en tres grupos
según su enfoque fuera dirigido a la calidad,
implementación o inclusión en un registro (tabla
3). Para realizar el análisis de contenido de los
instrumentos, el grupo de
trabajo
consideró de común acuerdo que las áreas del
instrumento AGREE eran las más exhaustivas y
establecían la taxonomía
más adecuada para evaluar los aspectos de interés de
las GPC. La Colaboración AGREE7 propuso en 2002
un conjunto de 23 criterios agrupados en 6 áreas relativas
al: 1) alcance y objetivo, 2) participación de los
implicados, 3) rigor en la elaboración, 4) claridad y
presentación, 5) aplicabilidad, y 6) independencia
editorial. Este instrumento ha sido validado internacionalmente y
adoptado por un amplio grupo de organizaciones
profesionales de investigación, gestión
sanitaria y agencias de evaluación de tecnologías
sanitarias.

 A las áreas del instrumento AGREE se
añadieron dos más, no incluidas en éste y
recuperadas de otros instrumentos, son las áreas de
implementación e inclusión en registro (tabla
4).

El análisis comparativo de las diferentes escalas
seleccionadas se realizó mediante la comparación
uno a uno de los criterios respecto a la escala estándar
de criterios y ámbitos del instrumento AGREE. Dicha
selección de estándar se hizo tras comprobar que
cuatro organizaciones analizadas y que previamente poseían
criterios propios renunciaron a éstos para asumir el
instrumento AGREE (tabla 3). Posteriormente se asignó un
número a cada criterio de las escalas recuperadas. Se
realizó un análisis de concordancia en base a la
similitud de definiciones de cada uno de los criterios frente al
estándar por tres evaluadores de forma independiente
(tabla 4). En aquellas asignaciones en las que existía
discordancia entre los evaluadores ésta se resolvió
por consenso explícito.

RECUPERACIÓN Y ANÁLISIS
DE ESCALAS DE VALORACIÓN CRÍTICA

El grado de respuesta de los 21 organismos consultados
fue del 100%. Se han identificado las propuestas de escalas de
valoración crítica y de grupos de criterios de 13
organismos (tabla 3). Ocho de trece se encontraron en una
búsqueda de literatura gris. Este hecho refleja una baja
inclusión de documentos sobre escalas y grupos de
criterios en las bases de datos más
reconocidas. Las únicas escalas de valoración
crítica de GPC validadas han sido el Instrumento
AGREE7, y el utilizado por Shaneyfelt et
al9.

ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA
CALIDAD

Se recuperaron 11 escalas para la valoración de
la calidad de las GPC, apreciándose solapamiento y cruces
entre los instrumentos. Entre éstos es de destacar la
propuesta de 1997 Appraisal Instrument for Clinical
guidelines (AICG)10 del St George Hospital Medical
School, ya que a partir de ella y con la participación de
sus autores, se desarrolló más adelante el
instrumento AGREE dentro de un proyecto
multicéntrico europeo. Otros organismos como SIGN, AHRQ y
NZGG que disponían de su propia escala han adoptado
recientemente el instrumento AGREE. Por su parte, el National
Health and Medical Research Council (NHMRC) de
Australia11 al proponer el cumplimiento de sus
principios de
elaboración recomienda los criterios desarrollados por
Field & Lohr en 199212 y SIGN en
19955.

El Evidence Medicine Working Group en 1995,
utiliza los criterios basados en Users guides to
Evidence-Based Medicine publicados en JAMA13,
14.

Hay que destacar que en 1999 el grupo de Shaneyfelt et
al. publicó el «Guidelines Quality Assessment
Questionnaire» (GQAQ)9. Este instrumento
consta de 25 ítems de los cuales 10 evalúan el
desarrollo y formato, otros 10 la identificación de la
evidencia y su síntesis y
finalmente 5 la formulación de sus recomendaciones. Fue
utilizado para evaluar y valorar la calidad de más de 200
guías.

En cuanto al grupo de Alberta Clinical Practice
Guidelines15 adopta las dimensiones publicadas por
Battista y Hodge16, y Davis y Taylor-Vaisey17 y recomienda, asimismo,
la propuesta elaborada por Cluzeau en
199918.

La Agency for Quality in Medicine Joint Institution of
the German Medical Association and the National Association of
the Statutory Health Insurance Physicians (ÄZQ)19
proponen un cuestionario
con 21 ítems relacionados con el desarrollo, 16
ítems con el contenido y el formato y 4 ítems con
la aplicabilidad de la guía. Para su realización
utilizan instrumentos anteriormente elaborados por organizaciones
alemanas e internacionales y de versiones previas del Instrumento
AGREE.

El National Institute for Clinical Excellence (NICE) del
NHS publica en 2001 The Guideline Development Process –
Information for National Collaborating Centres and Guideline
Development Groups20, con los atributos que se
exigirán a las GPC. Utiliza los criterios identificados
por el programa
estadounidense del AHRQ 21.

Tanto Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN)5 como New Zealand Guidelines Group22
adoptan las áreas y criterios del Instrumento AGREE en
2002.

Finalmente, aunque fue excluido del análisis ya
que no se consideró en nuestro estudio la
comparación entre guías, la «National
Guideline Clearinghouse» de la Agency for Health Research
and Quality, AHRQ23 utiliza 27 campos para que los
usuarios del registro las comparen entre sí.

ESCALAS DE
IMPLEMENTACIÓN

Se ha identificado una propuesta para evaluar las GPC en
relación con la implementación, Pilote L y Tager
IB24. En ella se propone utilizar la
investigación de resultados para evaluar las
GPC.

ESCALAS PARA LA INCLUSIÓN EN
REGISTROS

La National Guideline Clearinghouse de la
AHRQ23, propone cuatro criterios básicos para
considerar la inclusión de una GPC en su registro (tabla
3). Dichos criterios son diferentes y complementarios a los 27
criterios que utilizan para comparar la calidad de las
guías entre sí.

CRITERIOS RECUPERADOS

Se identificaron 143 criterios pertenecientes a 9
escalas de valoración crítica (tabla 4). Del
análisis de los criterios se desprende que el Instrumento
AGREE cubre la mayor parte de criterios expresados en otras
escalas de análisis y valoración crítica de
Guías de Práctica Clínica, resultando la
taxonomía más exhaustiva para clasificar los
criterios por su capacidad para abordar los diversos aspectos de
interés de las GPC.

Este hallazgo valida la decisión del grupo de
trabajo que consideró como estándar la
clasificación de dominios o áreas propuesta en el
Instrumento AGREE para la comparación 1 a 1 de escalas de
valoración crítica.

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LAS
ESCALAS DE VALORACIÓN CRÍTICA DE GPC
ENCONTRADAS
RESPECTO A LA TAXONOMÍA

En la comparación de las diferentes escalas o
instrumentos evaluados, los criterios más repetidos se
refieren a las siguientes 6 áreas del AGREE (tabla 4): 45
criterios para evaluar el Rigor en la elaboración, 21 para
la Participación de los implicados, 20 criterios en
relación con la Aplicabilidad y 18 relativos a la Claridad
en la presentación. Por el contrario, las áreas
Alcance y objetivos e
Independencia editorial han sido las menos representadas en los
diferentes instrumentos recuperados con 15 y 4 criterios
respectivamente.

Respecto a los dos ámbitos no reflejados en el
Instrumento AGREE, uno es el de la Implementación de las
GPC que está representado por los 9 criterios de la
propuesta de Pilote et al24. Otro es el relativo a la
inclusión en un registro tal como propone el National
Guidelines Clearinghouse que contiene 4 criterios. Esta
organización es responsable de la base de datos
de GPC más amplia del mundo.

COMENTARIOS

La definición de calidad de las GPC es la
confianza en que se han evitado los sesgos potenciales producidos
en su desarrollo, que las recomendaciones tienen validez interna
y externa y que son útiles para la práctica
clínica12. Por tanto a los instrumentos de
evaluación de la calidad de las GPC se les exige valorar
estos cuatro aspectos. El conjunto de criterios que mejor lo
cumple es el Instrumento AGREE.

Aunque las otras 9 diferentes escalas encontradas y
revisadas (tabla 3) sólo cumplen estos criterios
parcialmente, consideramos que este hecho es un indicador del
interés y esfuerzo realizado en los últimos
años por diversas organizaciones para conseguir herramientas
que les permitan decidir con rigor qué GPC van a
implementar y cuáles no.

Sólo se han encontrado dos escalas que realizan
un proceso de validación, la de Shaneyfelt et al,
19999 y el AGREE7. El primero considera 25
ítems procedentes de importantes sociedades
norteamericanas (American Medical Association, Institute of
Medicine y Canadian Medical Association), que utiliza para
evaluar 279 guías desde 1985 a 1997. En el caso del
Instrumento AGREE su validez fue evaluada por 195 personas en 100
guías de 11 países, obteniendo una alta fiabilidad
en la mayoría de sus 6 áreas7. De esas
dos escalas el Instrumento AGREE es el que hasta el momento
cuenta con la máxima aceptación por diversos
organismos elaboradores y compiladores de GPC, pues además
está estructurado en un formato que facilita la
cuantificación y la comparación de la
evaluación.

Tras el análisis comparativo realizado
consideramos que AGREE es un instrumento exhaustivo en la
agrupación de criterios, excepto en lo relativo a la
evaluación de la implementación de las GPC.
Entendemos que AGREE ha descartado ese ámbito ya que se
trata de un instrumento genérico y diseñado para
ser utilizado en cualquier contexto de
aplicación.

De alguna manera AGREE tiene en cuenta los aspectos
relativos a la implementación, ya que exige tanto la
realización de una prueba piloto antes de la
difusión de la guía para probar su
aceptación como la elaboración, por parte de los
autores, de indicadores
que faciliten la evaluación posterior de los efectos de su
aplicación.

La implementación es un ámbito necesario
en el caso de auditar a posteriori la utilización de las
propias guías evaluadas o las diferencias en la
aplicación de las guías en diferentes
contextos25 y exige criterios específicos que
se fundamenten en un conocimiento
apriorístico de la propia GPC y del contexto local. En
nuestro análisis hemos mostrado los criterios de
implementación e inclusión en un registro por la
información que aportan en el proceso
continuo de evaluación de GPC.

Por otra parte es interesante observar que las
diferentes escalas de valoración crítica analizadas
dan menos importancia a los criterios que se agrupan bajo 3 de
los epígrafes: «Alcance y objetivos»,
«Participación de los implicados» e
«Independencia editorial». Estos ámbitos que
podrían considerarse de tipo formal o de menor
trascendencia que los criterios relacionados con la
metodología de elaboración son, sin embargo,
fundamentales a la hora de describir para qué sirve la
guía, a quién se dirige (usuarios-profesionales), a
quién se aplica (tipo de pacientes) y la posibilidad de
que haya intereses espúreos tras los contenidos aparentes
de la guía26.

Identificar la autoría de las guías es
fundamental para establecer las responsabilidades, solicitar
información adicional y adjudicar méritos. La
ausencia de autores puede reflejar varias deficiencias, tales
como la existencia de grupos de consenso con metodología
no explícita, las traducciones encubiertas de guías
o, relacionándolo con el área de la Independencia
editorial, podría enmascarar la existencia de conflictos de
intereses27.

La búsqueda bibliográfica de evidencia
sobre escalas de valoración crítica de GPC ha sido
un proceso complejo por las características del objeto de
búsqueda y su baja indización. De hecho, en el
presente trabajo y aunque se siguieron los criterios
sistemáticos de búsqueda en bases de datos
primarias (MEDLINE) y secundarias (INAHTA y National
Guidelines Clearinghouse) se obtuvo un menor rendimiento de
recuperación que en la búsqueda de literatura gris.
Esto es debido a que las instituciones
y programas de producción de GPC son las que tienen
elaboradas herramientas de evaluación, y éstas
pueden estar publicadas o no según el formato de
artículo original. La exhaustividad en la búsqueda
de literatura gris ha permitido encontrar más escalas que
las que hubieran sido identificadas en la bibliografía, pero por
supuesto no nos garantiza que haya otras escalas en uso, de las
que desconocemos su existencia. En cualquier caso queda con
nuestra búsqueda garantizada que las escalas más
difundidas y aceptadas han sido evaluadas.

Una posible limitación de nuestro estudio es la
ausencia de un gold estándar establecido de
comparación de escalas de evaluación de GPC. Ante
la inexistencia de un patrón aceptado el grupo de
investigación ha optado por una doble aproximación:
primeramente, extraer todos los criterios de las diferentes
escalas y compararlos entre sí y como segundo paso
seleccionar una escala sobre la cual establecer la
comparación entre las publicadas, recuperadas y que han
realizado un proceso de validación. Así, se
encontraron dos: el Instrumento AGREE7 y el elaborado
por Shaneyfelt et al, 19999.

Graham et al, 200026 en un estudio similar
sobre comparación de escalas de valoración de
calidad de GPC agrupó 44 criterios en 10 atributos
procedentes de trece instrumentos y realizó un
análisis de contenido. En su estudio sólo el
instrumento de Cluzeau et al18, que fue la base del
proyecto de la Colaboración AGREE, cubría los 10
atributos propuestos y tenía en cuenta 28 de los 44
criterios generados. Sin embargo no se realizó un estudio
de comparación.

En nuestra investigación, se decidió
seleccionar el Instrumento AGREE como estándar de
comparación por dos razones: su riguroso proceso de mejora
y validación finalizado en 2001 y su creciente grado de
aceptación por parte de los organismos elaboradores,
compiladores y evaluadores de GPC.

Disponer de una herramienta de valoración de
guías no es una cuestión menor. La
evaluación de guías adquiere una especial
relevancia para la recomendación o selección de la
GPC que se propone adoptar, adaptar e implementar en un contexto
determinado. Hay que tener en cuenta asimismo el valor que
tiene el propio proceso de elaboración como garante
inicial de calidad28. Así, en algunos
países están invirtiéndose energías y
fondos para la elaboración de GPC, sin embargo, dichas
iniciativas no se corresponden con una homogeneidad en la calidad
de las GPC publicadas29. De hecho existe una amplia
variabilidad dependiente de las entidades elaboradoras de las
mismas y muchas veces derivada de la inexperiencia en la
elaboración de GPC por parte de los autores30.
Con el fin de garantizar la calidad mínima están
surgiendo en estos momentos movimientos e iniciativas similares a
las creadas en su día para regularizar la
publicación de ensayos
controlados y aleatorizados (CONSORT)31,32 y sobre los
metanálisis33,34 que abordan aspectos para la
publicación común de GPC. Así, The
Conference on Guideline Standardization (COGS)25
en 2002 estableció por consenso un instrumento para
estandarizar la publicación de GPC, promover su calidad y
favorecer así su implementación.

Del mismo modo, la colaboración entre
clínicos y metodólogos con experiencia en la
elaboración de GPC, así como la existencia de
programas locales de elaboración y evaluación de
guías que nutran registros estatales es esperable que
aseguren la calidad de dichos registros y los productos que
en ellos se compilen.

Para concluir, nuestro estudio identifica una serie de
escalas de valoración crítica de la calidad de las
GPC, entre las que destaca el Instrumento AGREE por su
exhaustividad y sistematización de los atributos exigibles
a una guía. Además, por su fiabilidad demostrada y
formato facilita la comparabilidad entre los evaluadores,
individuales o institucionales de las guías.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jovell AJ y Navarro-Rubio MD. Guías de
Práctica Clínica. Formación Médica
Continuada 1995; 2:152-6.

2. REDEGUIAS. Informe de
Evaluación de Tecnologías FIS 01/1057. ISCIII
2003.
Disponible en:
.

3. Fundación Salud Innovación y Sociedad.
Documento de trabajo nº17: Análisis del cuestionario
sobre «Implantación y utilización de
guías de práctica clínica: instrumentos,
recursos y
redes».
Proyecto Guía Salud [citado feb 2003].
Disponible en:
http://www.fundsis.org/Actividades/publicaciones/Documento%20de%20trabajo%2017.pdf
.

4. Littlejohns P y Cluzeau F. Guidelines for evaluation.
Fam Pract 2000; 17:s3-s6.

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Clinical Guidelines: criteria for appraisal for national use.
Edinburgh: SIGN; 1995.

6. Cluzeau F y Littlejohns P. Appraising clinical
guidelines in England and Wales: The development of a
methodological framework and its application to policy. Jt Comm J
on Qual Improv 1999; 25:514-521.

7. The AGREE Collaboration. Development and validation
of an international appraisal instrument for assessing the
quality of clinical practice guidelines: The AGREEE project. Qual
Saf Health Care 2003; 12:18-23.

8. Thorsen T, Mäkelä M, editores. Cambiar la
Práctica de los Profesionales. Sevilla: Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias de
Andalucía, AETSA; 2002.

9. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF y Rothwangl J. Are
Guidelines Following Guidelines? The methodological Quality of
Clinical Practice Guidelines in the Peer Reviewed Medical
Literature. JAMA 1999; 281(20):1900-1905.

10. Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw J y Feder G.
Appraisal instrument for clinical guidelines. St George's
Hospital Medical School. London:1997.

11. National Health and Medical Research Council
(NHMRC). A Guide to the development, implementation and
evaluation of clinical practice guidelines.
Camberra;1998.

12. Field MJ, Lohr KN, editors. Guidelines for Clinical
Practice: from development to use. Washington (DC): Institute of
Medicine, National Academy Press; 1992.

13. Wilson MC, Hayward RS, Tunis SR, Bass EB y Guyatt G:
for the Evidence-Based Medicine Working Group. Users guides to
the medical literature. VIII. How to Use Clinical Practice
Guidelines. A. Are the recomendations valid? JAMA 1995;
274(7):570-574.

14. Wilson MC, Hayward RS, Tunis SR, Bass EB y Guyatt G:
for the Evidence-Based Medicine Working Group. Users guides to
the medical literature. VIII. What are the recomendations and
will they help you in caring for your patients? JAMA 1995;
274(20):1630-1632.

15. Alberta Clinical Practice Guidelines. Evaluation
framework for the clinical practice guidelines program. Prepared
by Howard Research and Instructional systems. Inc. January
2002.

16. Battista R y Hodge MJ. Setting priorities and
selecting topics for clinical practice guidelines. Can Med Assoc
J 1995; 159:1233-7.

17. Davis DA y Taylor-Vaisey A. Translating guidelines
into practice: A systematic review of theoretic concepts,
practical experience and research evidence in the adoption of
clinical practice guidelines. Can Med Assoc J 1997;
157:408-15.

18. Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw J, Feder G y
Moran S. Development and application of a generic methodology to
assess the quality of clinical guidelines. Int J Qual Health Care
1999; 11:21-8.

19. Agency for Quality in Medicine Joint Institution of
the German Medical Association and the National Association of
the Statutory Health Insurance Physicians (ÄZQ). Checklist
«Methodological Quality of Clinical Practice
Guidelines». 2nd version (8/1999) Valid until 02/28/2003
[citado sept. 2002].
Disponible en: http://www.azq.de
; http://www.leitlinen.de
.

20. National Institute for Clinical Excellence. NICE.
The Guideline Development Process- Information for National
Collaborating Centres and Guideline Development Groups. N0040;
2001.

21. Field MJ, Lohr KN, editores. Committee to Advise the
Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical
Practice Guidelines: directions for a new Program. Washington
(DC): National Academy Press; 1990.

22. New Zealand Guidelines Group. Tools for Guideline
Development and Evaluation 2002 [citado sept 2002].
Disponible en: http://www.nzgg.org.nz/tools/adaptation.cfm
.

23. National Guideline Clearinghouse. AHRQ [citado sept
2002].
Disponible en: http://www.ahcpr.gov/clinic/cpgsix.htm
.

24. Pilote L y Tager IB. Outcomes research in the
development and evaluation of practice guidelines. BMC Health
Serv Res 2002; 2:7 [citado sept 2002]. Disponible en:
www.biomedcentral.com

25. Shiffman RN, Shekelle P, Overhage M, Slutsky P,
Grinshaw J y Deshpandre AM. Standardized reporting of clinical
practice guidelines: a proposal from the conference on guidelines
standardization. Ann Intern Med. 2003; 139:493-8.

26. Graham ID, Calder LA, Hebert PC, Carter AO, Tetroe
JM. A comparison of clinical practice guideline appraisal
instruments. Int J Technol Assess Health Care. 2000; 16:
1024-38.

27. Calderón Sandubete E, Cotos Cancas R,
Marín León I, Briones Pérez de la Blanca E,
Pérez Cano B, Grilo Reina A y Grupo CAMBIE. Mapa de
evidencias
para el tratamiento de la angina inestable en la cabecera del
paciente. Etapa preliminar para el desarrollo de una guía
de práctica clínica. Med Clin (Barc) 2000; 114
(Supl)2:19-23.

28. Choudhry NK, Stelfox HT y Detsky AS. Relationships
between authors of clinical practice guidelines and the
pharmaceutical industry. JAMA 2002; 287:612-17.

29. Burgers JS, Cluzeau FA, Hanna SE, Hunt C y Grol R.
Characteristics of high-quality guidelines: evaluation of 86
clinical guidelines developed in ten European countries and
Canada. Int J
Technol Assess Health Care 2003; 19:148-56.

30. Marzó M, Alonso P y Bonfill X. Guías
de práctica clínica en España. Med Clin
(Barc) 2002; 118(Supl 3):30-5.

31. Begg C, Cho M, Eastwood S, Horton R, Moher D, Olkin
I et al. Mejora de la calidad de los informes de
los ensayos clínicos aleatorios controlados.
Recomendaciones del grupo de trabajo CONSORT. Rev Esp Salud
Pública 1998; 72 (1): 5-11.

32. Moher D, Schulz KF y Altman DG. The CONSORT
statement: revised recomendations for improving the quality of
reports of parallel-group randomized-trials. Ann Intern Med 2001;
134:657-62.

33. Rodríguez Artalejo F y Guallar
Castillón P. Sobre los meta-análisis y el QUOROM.
Rev Esp Salud Pública 2000; 74 (2): 103-5.

34. Moher D J Cook, Eastwood S, Olkin I, Rennie D,
Stroup DF. Mejora de la calidad de los informes de los
metaanálisis de los ensayos clínicos controlados:
el acuerdo QUOROMD. Rev Esp Salud Pública 2000; 74 (2):
107-18.

Rosa Rico Iturrioz (1), Iñaki
Gutiérrez-Ibarluzea (1), José Asua Batarrita (1),
Mª Asunción Navarro Puerto (2), Antonio Reyes
Domínguez (2), Ignacio Marín León (2),
Eduardo Briones Pérez de la Blanca (3)


(1) Osteba. Servicio de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Gobierno
Vasco.
(2) Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de
Valme. Sevilla
(3) Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
de Andalucía. AETSA. Consejería de Salud.
Correspondencia: Rosa Rico Iturrioz. Osteba. Servicio de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Departamento
de Sanidad. Gobierno Vasco. Donostia-San Sebastián, 1.
01010 – Vitoria-Gasteiz.
(*) El presente trabajo ha recibido financiación del Fondo
de Investigaciones
Sanitarias en la modalidad Evaluación de
Tecnologías Sanitarias. Proyecto FIS: 01/1057 y forma
parte de las actividades de la Línea 5 de la Red MBE, FIS:
G03/090.